jueves, 29 de septiembre de 2016

Fracaso del paradigma de la glucemia en Diabetes tipo 2


TRADUCCIÓN DEL BLOG DEL DR JASON FUNG

Fracaso del paradigma de la glucemia en Diabetes tipo 2

 

por Jason Fung
Traducción Daniel
El paradigma de tratamiento actual de la diabetes tipo 2 es el de la glucosa en sangre (glucemia). De acuerdo con este paradigma la mayoría de la toxicidad de diabetes se debe a los efectos de la hiperglucemia. Por lo tanto se deduce que la reducción de la glucosa en sangre mejorará las complicaciones a pesar de que no estamos tratando directamente a la propia diabetes tipo 2 (que consiste en la alta resistencia a la insulina).
El estudio ACCORD fue una prueba de este paradigma de la glucotoxicidad y, por desgracia, un fracaso total y absoluto. Los pacientes fueron asignados al azar para el control estricto de la glucemia en comparación con el control habitual, con la expectativa de que el control estricto mostraría enormes beneficios. En su lugar el ensayo demostró que no había ningún beneficio.
Los medios de comunicación se están haciendo eco del hecho de que nuestras actuales terapias con medicamentos para la diabetes tipo 2 no parecen ser de mucha utilidad para nadie. La Canadian Broadcasting Company, por ejemplo, tituló: «Interrogantes sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2. No hay pruebas de que bajar la glucosa con drogas ayude a protegerse de complicaciones". Exactamente correcto. Los medicamentos no curan una enfermedad causada por la dieta. La diabetes tipo 2 es una enfermedad de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. Entonces, ¿por qué centrarse en reducir la glucosa en sangre que no es más que el síntoma? ¿No es inútil? Sí. Sí lo es. Es necesario bajar la insulina, la glucosa no, ya que la enfermedad se trata de un exceso de insulina.
El problema es de perspectiva. Mientras usted crea que la hiperglucemia es la principal causa de morbilidad esperará que la reducción de la glucosa en sangre proporcione beneficios. El estudio ACCORD mostró que este paradigma de la glucotoxicidad es incorrecto. En lugar de la glucosa en sangre debe considerarse a la resistencia a la insulina. Esa es la enfermedad. Y la resistencia a la insulina se debe a la hiperinsulinemia.
Imagínese el tema de esta manera: la diabetes tipo 2 es esencialmente una enfermedad del exceso de glucosa en el cuerpo. No sólo en la sangre, sino en todo el cuerpo. Si se llenan las células de su cuerpo con glucosa, muy pronto, no podrán ingresar más dentro de las células, por lo que la glucosa se derrama en la sangre. Pero el problema de fondo es un problema de desbordamiento o sobrecarga (de glucosa). La resistencia a la insulina es la consecuencia del exceso de glucosa.
El uso de más insulina para mover la glucosa tóxica de la sangre hacia el interior de la célula no logra nada. Esto es exactamente lo que mostró el estudio. Si usted tiene un exceso de glucosa en el cuerpo, puede hacer dos cosas - no ingresar más a su cuerpo o quemarla. Simplemente mover la glucosa de todo el cuerpo hacia un lugar donde no se puede ver es algo inútil. Y eso es lo que todos estos medicamentos hacen.
Curiosamente, el estudio ACCORD no fue el primer fracaso del paradigma de la glucosa en sangre (glucocéntrico). El estudio UKDPS también fue incapaz de reducir significativamente los eventos cardiovasculares o de prevenir muertes con una intensa reducción de la glucemia en la diabetes tipo 2. Esta no fue incluso la primera vez en que el tratamiento aumentó las tasas de mortalidad. El Veterans Affairs Diabetes Trial también encontró un aumento en las tasas de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo, pero no fue estadísticamente significativa debido al tamaño pequeño ensayo. El Programa Universitario del Grupo de Diabetes, también había comparado un tratamiento intenso frente al grupo estándar. Este ensayo tampoco fue capaz de encontrar ningún beneficio a un tratamiento intensivo. Un cierto subgrupo, que usó tolbutamida (un medicamento que aumenta la insulina –sulfonilurea-) tuvo una tasa de mortalidad más alta, sin embargo.
Desde entonces se iniciaría un desfile de fallas incluyendo el estudio ADVANCE, los estudios VADT, Tecos, Elixa y SAVOR. No fue solo un estudio el que ha fallado. Hubo múltiples fallos de todo el mundo.
El fracaso debería haber quemado el paradigma prevaleciente. Claramente,  cuando hay niveles de azúcar muy altos, hay daño al cuerpo. Pero con los niveles moderados de azúcar en la sangre observados en la diabetes tipo 2 no hay ningún beneficio en bajarlos aún más. Si se baja la glucosa en la sangre con medicamentos como la insulina no hay ningún beneficio. Así que, obviamente, el daño al cuerpo no es resultado solo de la glucotoxicidad. El problema es que la propia insulina en dosis altas puede ser tóxica.
Todos estos ensayos utilizaron medicamentos que no bajan la insulina. Tanto la insulina como las sulfonilureas AUMENTAN los niveles de insulina. Los medicamentos como la metformina y DPP-4 son neutrales para la insulina. Las TZD como la rosiglitazona no aumentan la insulina, pero aumentan la acción de la insulina. Si el problema es tanto la toxicidad a la insulina como la glucotoxicidad, a continuación, aumentar la toxicidad de insulina para reducir glucotoxicidad no es una estrategia ganadora. Y todos los estudios están allí para probarlo.
En el año 2016, un meta-análisis de todos los estudios demostró de manera concluyente la INUTILIDAD del paradigma de la glucosa en sangre. Ya sea sobre la mortalidad general, ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares, una reducción intensa de la glucemia no tenía ningún beneficio en absoluto.
Sin embargo, estas fallas no fueron suficientes para convencer a las asociaciones de diabetes para abrazar nuevos paradigmas de tratamiento. Ellos se establecieron en su modo de pensar y nada podría hacerlo cambiar de opinión. Así se negaron a cambiar sus estrategias de tratamiento a pesar de la prueba de que se trataba de un completo fracaso. Su estrategia de "recetar medicamentos para bajar la glucosa en la sangre no había demostrado tener beneficios significativos para la salud”. Por lo tanto, al reflexionar sobre esta nueva información, se decidió que la estrategia correcta era: 'prescribir medicación para bajar la glucosa en la sangre'. ¡DIOS MÍO!
Por ejemplo, las guías de la Asociación de Diabetes de Canadá en 2013 todavía siguen recomendando una HbA1C objetivo del 7%. ¿Por qué? Ya habíamos demostrado que la reducción de HbA1C del 8,5% al ​​7% no proporciona ningún beneficio? ¿Por qué nos darán más medicamentos para no obtener ningún beneficio. ¿No es totalmente estúpido? Sí, así es. La Ascociacion de Diabetes de Canadá no puede simplemente decir: "No tenemos idea de lo que debe hacer", por lo que damos directrices que van directamente en contra de la evidencia disponible. Algo así como una Medicina Basada en la Evidencia de un mundo Bizarro.
Luego escriben: "los objetivos glucémicos deben ser individualizados". Pero, si no debería ser un objetivo, ¡díganlo, maldición! Esto es precisamente lo que este artículo describe. No hay evidencia de beneficio del control del control estricto de la glucemia, todavía 95% de las directrices para los diabéticos recomiendan objetivos de glucosa en sangre y el control estricto. ¡Uff!
En esta imagen se compara el efecto del control estricto de la glucosa sobre los resultados de la mayor importancia para la medicina clínica - muerte, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y amputación. Prácticamente todos los estudios muestran que NO hay beneficio para ninguno de estos resultados.
Las declaraciones publicadas que recomiendan un control estricto han ido poco a poco cayendo desde el estudio ACCORD. Cuando un estudio tras otro viene a refutar la hipótesis se puede sospechar que algo está pasando. En 2006, las normativas más publicadas todavía recomiendan un control estricto. Para el año 2016, sólo el 25% lo hizo. Es decir, la inmensa mayoría de los expertos sabía que el control estricto de la glucosa en sangre era irrelevante. Así que, ¿por qué todavía obsesionarse con los números de glucosa en sangre en la diabetes tipo 2?
Por desgracia, es probablemente porque los especialistas en diabetes aún no han entendido que esta enfermedad se trata de la hiperinsulinemia, no de la hiperglucemia. Las compañías farmacéuticas, por el contrario, están felices de dejar el status quo tal como ahora, lo que es extraordinariamente rentable para ellas.

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