domingo, 19 de marzo de 2017

Triglicéridos y riesgo cardiovascular - Diabetes 30


Triglicéridos y riesgo cardiovascular

La X marca el lugar

 Diabetes 30

Por Jason Fung

¿Por qué deberíamos preocuparnos por los triglicéridos elevados? Los médicos siempre se obsesionan con el colesterol LDL y apenas se oye alguna palabra sobre los triglicéridos, pero los triglicéridos altos en la sangre predicen fuerte e independientemente la enfermedad cardiovascular, casi tan poderosamente como el colesterol LDL. La hipertrigliceridemia aumenta el riesgo de enfermedades del corazón hasta en un 61%. Esto es especialmente preocupante ya que el nivel promedio de triglicéridos ha estado aumentando inexorablemente en los Estados Unidos desde 1976, junto con la diabetes tipo 2, la obesidad y la resistencia a la insulina. Se estima que un 31% de los estadounidenses adultos tienen niveles elevados de triglicéridos.
Es improbable que la hipertrigliceridemia sea causante en las enfermedades del corazón y representa un marcador importante de hiperinsulinemia. Los pacientes con una enfermedad rara llamada síndrome de hiperquilomicronemia familiar experimentan niveles extremadamente altos de triglicéridos en toda su vida, pero raramente desarrollan enfermedades del corazón. La niacina es un medicamento eficaz para reducir los triglicéridos, pero, lamentablemente, no logra reducir la enfermedad cardíaca.
Triglicéridos y Lipoproteína de Alta Densidad
A pesar de la percepción generalizada de que "el colesterol es malo" fomentado por las autoridades médicas en la década de 1970, este entendimiento es demasiado simplista. El colesterol no flota libremente sino que viaja por el torrente sanguíneo empaquetado con lipoproteínas. Los análisis de sangre estándar distinguen entre la lipoproteína de baja densidad (LDL) y la lipoproteína de alta densidad (HDL). Cuando la mayoría de las personas discuten sobre el colesterol se refieren al "colesterol malo" o LDL.
Pero ya en 1951 se sabía que los altos niveles de HDL (el "colesterol bueno") eran protectores contra las enfermedades del corazón, esto resultó confirmado posteriormente por los estudios de Framingham. Los niveles bajos de HDL son un predictor mucho más potente de la enfermedad cardíaca que los altos niveles de LDL. Se cree que el HDL es la molécula clave en el transporte reverso del colesterol, el proceso mediante el cual el colesterol de los tejidos se elimina y se devuelve al hígado.
Los bajos niveles de HDL se encuentran en estrecha asociación con los altos niveles de triglicéridos. Más del cincuenta por ciento de los pacientes con HDL bajo también tienen triglicéridos altos. Los altos niveles de triglicéridos activan la proteína de transferencia del éster de colesterol enzimático (CETP). Esta enzima, importante en el intercambio de colesterol y lipoproteínas, reduce los niveles de HDL.
Dada esta estrecha asociación con los triglicéridos, no debería sorprendernos que las dietas bajas en carbohidratos aumenten el HDL, incluso independientemente de la pérdida de peso. Por el contrario, la dieta estándar baja en grasas afecta mínimamente al HDL. En un estudio, la dieta baja en carbohidratos Atkins elevó el HDL catorce veces más que la dieta Ornish de ultra bajo contenido de grasa. (Nota de los traductores: Fung no puso el link al referido estudio, existen estudios que comparan ambas dietas que no arrojan resultados tan significativos)

Las compañías farmacéuticas invirtieron miles de millones de dólares en desarrollar medicamentos que aumentan el HDL al inhibir la CETP. El torcetrapib, en ese momento el fármaco más caro jamás desarrollado, elevó el HDL tal como se prometió, pero no logró reducir las enfermedades del corazón. Peor aún, aumentó el riesgo de ataque cardíaco y muerte. Estaba matando a la gente. El fármaco dalcetrapib elevó el HDL en un impresionante 40%, pero tampoco proporcionó ningún beneficio cardiaco. Al igual que con los triglicéridos, el bajo HDL no es causa enfermedad cardíaca, sino que es sólo un indicador.
Sin embargo, lo que sí está claro es que el perfil lipídico típico del síndrome metabólico: triglicéridos altos y bajos niveles de HDL se deben al exceso de VLDL, que en última instancia proviene de la hiperinsulinemia.

Hipertensión
La presión arterial alta, llamada hipertensión, se define comúnmente como una presión arterial sistólica (el número superior) mayor que 140 o una presión arterial diastólica mayor que 90 (el número inferior). Esta enfermedad es a menudo llamada "el asesino silencioso" porque no hay síntomas asociados con ella, sin embargo, contribuye en gran medida al desarrollo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. La mayoría de los casos se llaman "hipertensión esencial" porque no se puede encontrar una causa específica para su desarrollo. Sin embargo, la hiperinsulinemia puede desempeñar un papel clave.
La concentración de insulina plasmática desproporcionadamente alta en los pacientes hipertensos se informó por primera vez en la literatura científica hace más de cincuenta años. Desde entonces, múltiples estudios como el Estudio del Grupo Europeo de Resistenciaa la Insulina han confirmado esta relación. Los altos y crecientes niveles de insulina duplicaron el riesgo de desarrollar hipertensión en aquellos que previamente tenían presión arterial normal. Una revisión completa de todos los estudios disponibles estima que la hiperinsulinemia aumenta el riesgo de hipertensión en un 63%.
La insulina aumenta la presión arterial a través de múltiples mecanismos. Influye en todos los determinantes clave de la presión arterial:
  • el gasto cardíaco
  • el volumen sanguíneo
  • el tono vascular
La insulina aumenta el gasto cardíaco, la fuerza contráctil del corazón, directamente.
La insulina aumenta el volumen de sangre en la circulación por dos mecanismos. En primer lugar: incrementando la reabsorción de sodio e el riñón. En segundo lugar, la insulina estimula la secreción de la hormona antidiurética que ayuda a reabsorber el agua. En conjunto, esta retención de sal y agua aumenta el volumen sanguíneo y, por lo tanto, provoca una mayor presión sanguínea.
Tono vascular, la cantidad de los vasos sanguíneos se constriñen con el aumento de la insulina por el aumento del calcio intracelular y la activación del sistema nervioso simpático.
La X marca el lugar
El síndrome metabólico había sido originalmente bautizado por el Dr. Reaven como "Síndrome X" porque el símbolo X se usa en matemáticas para denotar la cantidad desconocida que estamos tratando de encontrar. En este caso, el Dr. Reaven había postulado que las diversas manifestaciones del Síndrome X tenían una causa raíz subyacente, que entonces era desconocida. ¿Qué es este misterioso factor X?
El actual programa nacional de educación sobre el colesterol para adultos del grupo de tratamiento III (NCEP-ATP III) indica los criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico son:
  • Obesidad abdominal
  • Triglicéridos altos
  • Colesterol bajo de lipoproteína de alta densidad
  • Hipertensión arterial
  • Glucosa en ayunas elevada
Observando cuidadosamente nuestro diagrama, ahora podemos resolver el desconocido 'X'. El vínculo entre todas estas diferentes enfermedades es la hiperinsulinemia. Demasiada insulina provoca cada una de esas manifestaciones: la obesidad abdominal, triglicéridos altos, HDL bajo, presión arterial alta y las glucemias sanguíneas altas de la diabetes tipo 2.

X = hiperinsulinemia
El síndrome X es hiperinsulinemia
No todas las enfermedades se manifiestan igual en cada persona. Estos síntomas se agrupan, pero hay una variación individual en la que aparece primero. Una persona puede tener triglicéridos altos, otra persona tendrá altos niveles de azúcar en la sangre de la resistencia a la insulina, y otro sólo tendrá presión arterial alta. Pero tener uno aumenta la probabilidad de tener los otros porque todos comparten la misma causa raíz.
Las diversas facetas del síndrome metabólico son todas expresiones de la hiperinsulinemia. Esto es crucialmente importante. La resistencia a la insulina no causa el síndrome metabólico. La hiperinsulinemia lo causa. La necesidad de enmarcar el problema de esta manera es que hace la solución inmediatamente obvia.
¡Necesitamos bajar la insulina!
Esto presenta la esperanza inmediata y tentadora de que la diabetes tipo 2, y de hecho todo el síndrome metabólico, es en realidad una enfermedad completamente reversible.


4 comentarios:

  1. Gracias a ambos por el trabajo de compartir el trabajo del Dr Fung, es medio tarde compartir algunos de los papers que tengo en mente, pero en particular mi experiencia es que todos aquellos que tienes Trig's altos o estratosfericos pues tienen HDL muy bajos y la mayoria tienes los demas indicadores mal o muy mal.

    En nuestra vida familiar los azucares y almidones etc casi no existen en nuestra ingesta y es evidente ya que los trigliceridos estan siempre alrededor de los 26 mg/dl y el HDL es mi casi es de 69 y el de mi esposa es siempre > a 97 y a veces 108 mg/dl.

    Ahora un par de preguntas ya que no vivo en Argentina.

    Esta disponible en Argentina el NMR LipoProfile mas que nada para medir LDL-P Test (algo que tratar de explicar por telefono sin exito)?, si no se puede realizar se puede hacer un test para averiguar los varios tipos de LDL (1 a 7 o de pequeño a grande), lo mismo con respecto a los distintos tipos de HDL's, asi como VLDL, IDL, Lipoprotein (a) Epo a, b, etc.

    2) Lo mismo se puede hacer el test de Coronary Calcium Score?

    y si conoces en Bs As donde y cuanto $, asumo las obras sociales si los test existen pues no lo cubren?

    Con respecto a la presion sanguinea con nuestros 68 y 70 años ambos la mantenemos diatolica 100-115 y la sistolica 63 a 75 y al respecto pensaba que superior a 120 no era deseable no 140.

    A su vez con respecto al test de Lipoproteína de Baja Densidad (yo me niego a llamarlo Chol) en Argentina realmente lo miden o solo lo calculan con la equacion de Friedwall? (espero este bien escrito) ya que en la mayoria de los paises solo miden Chol, Trigs & HDL y la gran mayoria de los medicos solo miran el Cholesterol total (ni siquiera el LDL calculado) y se agarran la cabeza.

    Hasta la proxima Raul

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  2. Raul
    Me sorprenden tus comentarios, por lo detallado y lo que sabes de lipidos, me da la sensacion que no eres medico, ya que los conocimientos medicos (en gral) son mucho mas basicos y uno se cansa de leer blogs de pacientes que saben mucho de lipidos!
    En Argentina no conozco nadie que haga resonancia de lipidos.Y LDL en la mayoria de los casos es calculado

    En mi provincia si se realiza Score de Calcio y lo cubre la obra social (no es usado por la mayoria de los cardiologos)

    Hubo estudios contrapuestos a los valores de HTA, por dos estudios casi simultaneos con diferentes resultados

    Todos los esudios poblacionales arrojan los mismos resultados en colstrol total y LDL a mayor valor menor mortalidad en mujeres, en hombres mas de 240 de CT aumenta mortalidad cardiovascular pero disminuyen otras, quedando casi igualadas.

    Abrazo

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  3. No Esteban ni nada relacionado mi experiencia, ya me extendere al respecto, solo un saludable jubilado que pretende continuar asi. Ya que vives en la precordillera entonces el score de calcio pues lo pueden hacer en Bs As, si entiendo y lo asumia que no lo usaran la mayoria de los cardiologos, si tengo los trabajos a los que te refieres asi como casi tengo todos los trabajos publicados al respecto (bueno tengo una base de datos que cubre todos los trabajos sobre cardiologia, lipidos etc desde 1999 hasta dic 2015 y a partir de alli solo voy seleccionando lo que me interesa, antes de que preguntes no los compre) y entiendo la politica que hay detras de cada grupo empujando cada idea, siempre digo que al final la "Salud o medicina" es peor que un River-Boca, o Peronismo-Antiperonismo, o Ateismo-Religion.

    Por ahora te dejo un par de videos que subi por si te interesa, por supuesto todos sobre tema

    https://www.youtube.com/playlist?list=PL6hmSnKGhhu9XyCBYKT5PrjUje_8BE6V6

    Veras que hay un video que figura privado que es la pelicula completa The widowmaker, so deseas verla te envio el enlace pero no en el blog.

    Si subes al enlace principal de esta cuenta de Youtube veras varios folder con varios videos cada uno, pero tengo varios mas privados que seguro te van a interesar.
    https://www.youtube.com/channel/UCEwAttoKA1MaQT4Y-aYKdyA

    El nombre de esta cuenta "Morir Joven A los 140" es el nombre de un libro que estoy leyendo, puedes encontras a la Doctora en Youtube en varias presentacioes, y mas que nada es a cerca de los telomeros ella trabajo con las dos doctoras que obtuvieron el premio novel de medicina en el 2007 en este tema.

    Hasta la proxima, Raul

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    1. Raul
      Te dejo mi mail larrest@gmail.com y me gustaria saber tu historia. Como te dije antes, sobre enfermedad cardiovascular algunos pacientes saben mas que los medicos. Suelen ser profesionales de otras areas y resulta enriquecedor conversar con ellos. Espero tu mail! Abrazo

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